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Identificación de la estructura y formación de los términos clínicos
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Los
sistemas de registro
de pacientes y notificación
mejoran con este proceso, ya que la terminología clí-
nica se emplea en la evaluación clínica, la gestión y la
atención de los pacientes.
En la práctica, después del alta hospitalaria de los pa-
cientes, se realiza la
codificación de los diagnósti-
cos
y
procedimientos
a los que ha sido sometido el
paciente. La codificación supone la transformación de
un texto en un
código
resultante de la combinación
de letras y números asociado a un
texto estandariza-
do
(literal). Con este proceso estamos realizando una
normalización de la información clínica
que emplea
como referencia la
Clasificación Internacional de
Enfermedades en su 10.ª Revisión Clínica
(Figura 3),
con las modificaciones pertinentes para su aplicación al
Sistema Nacional de Salud.
A partir de las expresiones reflejadas en la documen-
tación clínica, buscamos las expresiones en el
Índice
Tabular de Enfermedades,
con la estructura de dic-
cionario, para llegar a un código y literal que son utili-
zados en la explotación de la información clínica.
El uso de la historia clínica electrónica también necesi-
ta una terminología clínica normalizada. El intercambio
de información entre las distintas aplicaciones informá-
ticas requiere del uso de
normas para las tecnologías de la informa-
ción
que permitan la comunicación entre estas, y de
normas para su
contenido,
como una terminología que asegure la correcta interpreta-
ción y fiabilidad de la información compartida.
7.
ABREVIATURAS EN LA
DOCUMENTACIÓN SANITARIA
Las
abreviaturas
son reducciones de palabras mediante la elimina-
ción de algunas de sus letras. Las siglas y los acrónimos son tipos de
abreviaturas.
Una abreviatura debe comenzar con la inicial de cada palabra y al final
colocamos un punto en el lugar en el que encontraríamos una vocal
en el término original. Por ejemplo, medicina clínica lo abreviaríamos
como Med. Clin.
Algunas
normas ortográficas
que hay que tener en cuenta para escri-
bir correctamente las abreviaturas son:
❱
Mantienen el acento gráfico de la palabra original.
❱
Las iniciales mayúsculas se conservan.
❱
Detrás de las abreviaturas se escribe siempre un punto, salvo cuan-
do el punto se sustituye por una barra.
Figura 3.
Imagen de portada de la CIE-10-ES.
La CIE-10 es la base
para la normalización
del lenguaje médico.